Las lesiones papilares de la mama constituyen un grupo heterogéneo de entidades caracterizadas por una proliferación epitelial que asienta sobre ejes fibrovasculares. Afectan a un amplio rango de edades, incluyendo niñas y adolescentes, aunque los carcinomas papilares son infrecuentes en menores de 30 años. Su presentación clínica habitual es en forma de secreción serosanguinolenta unilateral por pezón, siendo raros los casos en que comienzan como nódulo palpable. Los estudios radiológicos suelen describir una lesión habitualmente retroareolar, bien delimitada, aunque en ocasiones pueden ser múltiples.
A la hora de enfrentarse a una biopsia pequeña, los patólogos no solemos tener grandes problemas en reconocer la arquitectura papilar de la lesión. Sin embargo, su posterior categorización como benigno, atípico o maligno plantea más dificultades. Estas dificultades se ven aún más acusadas en los casos de citologías (punción-aspiración con aguja fina o secreciones), tal como demuestran Fernández-Cid et al. en su artículo publicado en este mismo númeroLa última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye 4 entidades dentro del apartado de lesiones papilares intraductales2: el papiloma intraductal, el carcinoma papilar intraductal, el carcinoma encapsulado y el carcinoma papilar sólido.
El papiloma intraductal representa el grupo más frecuente de estas lesiones, afectando hasta a un 5,3% de la poblaciónSe clasifican en papilomas centrales (retroareolares) o periféricos y se definen como lesiones arborescentes centradas por un eje fibrovascular y revestidas por una capa de células mioepiteliales sobre las que se encuentra otra proliferación de células epiteliales.
El carcinoma papilar intraductal es una proliferación neoplásica epitelial maligna no invasiva, también conocido como carcinoma ductal in situ (CDIS) papilar. A diferencia del anterior, presenta ejes fibrovasculares más finos revestidos por células tumorales que carecen de capa mioepitelial, aunque ésta sí está presente en la periferia de los ductos. Su pronóstico es superponible al de otros tipos de CDIS.
La tercera variante la constituye el carcinoma papilar encapsulado. Esta entidad también se caracteriza por ejes fibrovasculares habitualmente finos, revestidos por una población monomorfa de células con escasa o moderada atipia. Un hecho diferencial respecto a las entidades anteriormente descritas es la frecuente ausencia de células mioepiteliales no solo en el seno de las papilas sino también en la periferia de la lesión, lo que plantea la duda de si se trata de una proliferación infiltrante o in situ. A fecha de hoy, la OMS recomienda tratarla como lesión no infiltrante siempre que no haya un componente inequívoco de invasión estromal asociado.
El último apartado lo constituye el carcinoma papilar sólido, constituido por nidos sólidos, con finos ejes fibrovasculares en su interior difíciles de apreciar. Es frecuente que se asocie diferenciación neuroendocrina. Así como ocurre en los carcinomas papilares encapsulados, no es rara la ausencia de capa mioepitelial periférica, aunque la OMS también aconseja manejarlo como una lesión in situ.
El término papiloma atípico constituye un punto de discordia. Page et al. denominan papiloma con CDIS a aquellas lesiones papilares con áreas de CDIS de bajo grado ≥3mm mientras que si es <3mm lo clasifican como papiloma con atipiasCollins et al. no le dan tanta importancia a la extensión de la lesión sino al hecho de que la proliferación atípica presente algunas, pero no todas, de las características de un CDIS de bajo grado para catalogarlo como papiloma atípicoLa OMS, por su parte, aconseja seguir criterios de tamaño más que de proporción.
Uno de los principales problemas pendientes de consenso es el manejo de las lesiones papilares tras su diagnóstico mediante biopsia con aguja gruesa o citología. La necesidad de realizar una exéresis quirúrgica tras el diagnóstico de carcinoma papilar o lesión papilar atípica no plantea en la actualidad grandes dudas, pero el dilema surge en el resto de los casos. El temor principal que subyace es la probable heterogeneidad de la lesión y el no llegar a diagnosticar áreas atípicas que puedan coexistir si no se extirpa. De hecho, la frecuencia de hallar una entidad de mayor grado (véase hiperplasia ductal atípica, carcinoma in situ o infiltrante) tras el diagnóstico de un papiloma intraductal varía según las series entre el 0 y el 25%6,
Las lesiones papilares siguen siendo un campo complicado tanto para el patólogo como para el clínico a la hora de abordar su manejo. La tendencia a realizar procedimientos diagnósticos cada vez menos invasivos aumenta el número de estas lesiones diagnosticadas mediante citología o punción con aguja. En estos casos, ante la falta de criterios histológicos inequívocos que permitan diferenciar claramente cada entidad, el uso de marcadores que identifiquen las células mioepiteliales puede resultar de gran ayuda.
Carcinoma Papilar Encapsulado (CPE)
El carcinoma papilar encapsulado (CPE) es una variante muy inusual del carcinoma papilar, con una incidencia entre 0,2 y el 2% de todas las lesiones mamarias, de diagnóstico histopatológico y que requiere estudio inmunohistoquímico.
La clasificación de tumores de mama de la Organización Mundial de la Salud (OMS) subdivide a las lesiones papilares intraductales en cuatro categorías: papiloma intraductal, carcinoma papilar intraductal, carcinoma papilar encapsulado (con o sin invasión) y carcinoma sólido papilar 2 .
Las lesiones papilares mamarias comprenden un grupo heterogéneo de lesiones, con diferentes implicancias clínicas, imagenológicas, histológicas y con un diverso potencial de malignidad 1 .
Características del CPE
Son tumores malignos de mama poco frecuentes, que se presentan en la mayoría de los casos en pacientes posmenopáusicas entre 60 y 70 años (pudiendo presentarse también en hombres)1,Clínicamente se pueden apreciar como un nódulo palpable e indoloro o con sangrado por el pezón
En cuanto a los estudios imagenológicos, el estudio radiológico suele mostrar lesiones con baja sospecha de malignidad. Estas características hacen que muchas veces, clínica e imagenológicamente sean indistinguibles de otras lesiones, incluso benignas como el papiloma. En la mamografía suele verse como una imagen redondeada, bien delimitada sin calcificaciones, y en la ecografía se puede distinguir una imagen quística con un componente sólido intraquístico7,
La resonancia magnética nuclear no está formalmente indicada. Podría aportar datos de valor en el caso de una papilomatosis extensa, para definir estas lesiones malignasEn nuestra paciente por la imagenología no se sospechó esta entidad, probablemente debido a la presencia de microinvasión, que le confirió un aspecto espiculado al contorno de la lesión.
Diagnóstico del CPE
En cuanto a las punciones biópsicas, pueden tener gran sensibilidad para la detección del patrón papilar y permiten la realización de estudios inmunohistoquímicos. La citología tiene baja sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones papilares de mama y es incapaz de diferenciar con precisión entre lesiones benignas y malignas, por lo que no tiene lugar en estos casos. La mayoría de los estudios muestran una baja concordancia entre el diagnóstico citológico y el histológico final de lesión papilar1,4,
Si bien la biopsia core puede provocar artefactos, al depositar epitelio en estroma o vasos linfáticos, dando una falsa imagen de invasión (motivo por el cual algunos autores la desaconsejan), no cabe duda acerca de que es actualmente el estudio de elección7,
La biopsia asistida por vacío (BAV) es otra opción diagnóstica y eventualmente terapéutica. Esta alternativa es igualmente efectiva pero menos invasiva y con menos comorbilidades que la biopsia por aspiración con aguja gruesa. Además, la BAV también se ha establecido en los últimos años como un tratamiento seguro y alterno a la cirugía abierta para la eliminación de estas lesiones mamarias, siempre y cuando la lesión haya sido resecada completamente por este método y se descarte la asociación con CDIS, CDI y/o elementos de mal pronóstico (alto grado nuclear, alto índice mitótico, áreas con focos micropapilares y/o mucina extracelular).
Cada vez que un examen histopatológico conduce al diagnóstico de un CPE o los exámenes por imágenes revelan una sospecha de lesión maligna, a pesar de los resultados negativos de la biopsia, la escisión quirúrgica siempre está indicada9,
Inmunohistoquímica en el CPE
En general la zona a analizar se acompaña de hemorragia, inflamación, hemosiderófagos y otros estigmas del «trauma», que ayudan a identificar el sitio de punción y tomar precauciones a la hora de realizar un diagnóstico. Se requiere confirmación por inmunohistoquímica para descartar otras lesiones papilares debido a su baja frecuencia y porque su clasificación anatomopatológica es compleja. Los diagnósticos diferenciales que pueden plantearse sobre todo en material de biopsia son: papiloma intraductal, CDIS papilar, papiloma con CDIS, carcinoma papilar sólido, degeneración quística de un carcinoma y carcinoma papilar invasivo.
La inmunohistoquímica es fundamental debido a que en ocasiones las células neoplásicas de citoplasma claro, así como algunas células estromales pueden dar la falsa imagen de presencia de células mioepiteliales por técnicas convencionales y confundir el diagnostico1,7,1El carcinoma papilar encapsulado es morfológicamente similar al carcinoma papilar intraductal con la excepción de que las células mioepiteliales están ausentes en la cápsula circundante. Desde el punto de vista molecular, la gran mayoría expresan receptores hormonales fuertemente positivos y negatividad para Herb27,1
Tratamiento del CPE
Con relación al tratamiento, la OMS recomienda para los casos puros, el mismo tratamiento que para el CDIS: cirugía pudiendo asociar radioterapia y/u hormonoterapia adyuvanteEn cuanto al tratamiento quirúrgico, por lo general es el mismo que para el resto de los tumores mama: conservador siempre y cuando la relación mama-tumor lo permita y si la lesión asocia focos infiltrativos, debe ser tratado de acuerdo con el estadio de la lesión invasora.
El compromiso axilar es un punto discutido. Para la mayoría de los autores, este compromiso es mínimo y, por lo tanto, argumentan que el CPE debe ser considerado una enfermedad in situ y no debería realizarse el estudio del ganglio centinela9,1
La probabilidad de presentar metástasis axilares podría ser mayor si el CPE asocia CDI, CDIS o elementos de mal pronóstico, pudiendo llegar hasta el 14%, y si bien no hay un protocolo, el estudio del ganglio centinela es recomendado en esos casosPor lo analizado previamente, tampoco se recomienda la utilización del escore de recurrencia de 21 genes en el CPE1El rol terapéutico de la radioterapia adyuvante y de la hormonoterapia, continúan siendo controversiales13,1
La terapia hormonal, si bien es discutida, está indicada en aquellos pacientes con CPE positivos para receptores hormonales10,13,1Fayanju et al. en 2007 concluyeron que las pacientes con CDIS o microinvasión asociados al CPE también se beneficiaban de tratamiento adyuvante con radioterapia y tamoxifeno1
En cuanto a la radioterapia, el tratamiento adyuvante estaría indicado en los casos que asocien CDIS, componente invasor o algún elemento de mal pronóstico ya mencionado. El tratamiento adyuvante con quimioterapia estaría indicado si el CPE asocia un carcinoma invasor1
Pronóstico del CPE
El comportamiento biológico no agresivo del CPE tiene un pronóstico excelente, con una sobrevida media a cinco años entre el 60% (si asocia CDI, CDIS u otros elementos ominosos) y el 95% para los CPE histológicamente puros1
En cuanto a las tasas de recurrencia, el CPE con elementos invasivos o DCIS puede recaer hasta en un 10% de los casos y desarrollar metástasis hasta en un 2,5%11,1
Conclusión
Por lo analizado anteriormente, destacamos que la muestra deberá ser meticulosamente procesada para descartar CDIS y un eventual componente invasivo, ya que esto afecta el pronóstico y puede influir en el tratamiento.
Debido a estos hechos se requiere un alto grado de sospecha para realizar el diagnóstico de CPE y evitar el sobretratamiento. El trabajo en conjunto de radiólogos, anatomopatólogos, oncólogos y cirujanos es esencial para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
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